降压医治时,主动脉瘤药物医治有啥区别

2020-03-11 23:26 来源:未知

降压治疗时,舒张压不要<70mmHg,尤其是不能<60mmHg

高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。目前,我国已经进入人口老龄化社会,至2017年,我国≥65周岁的人口占总人口的11.4%。

与中青年患者相比,相似程度的血压升高,老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。因此,老年高血压的诊治存在特殊性。近日,由中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会制定的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》正式发表。

1、心肌供血

与中青年高血压相比,老年高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性。因此,老年高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与中青年患者不同。

共识中强调,老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性,应重视群体特征和治疗措施的个体化。以下为共识的要点:

心室收缩期平均为0.27秒,舒张期平均为0.53秒。心肌的血供,主要依赖于心脏舒张期灌注;

养生保健 1

老年高血压的定义及测量

养生保健,舒张压过低会使心脏舒张期的有效灌注不足,可引起血流减少和潜在的心肌缺血。

以老年高血压患者为关注对象,2019年2月,《中国老年高血压管理指南2019》发布,针对老年人降压目标、特定人群治疗、血压波动、多重用药等方面均作了详细阐述。让我们来看一下,老年高血压的药物治疗与中青年有何不同。

年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。若收缩压140mmHg,舒张压90mmHg,定义为单纯收缩期高血压。

2、降压治疗的J型曲线现象

老年高血压的定义

不同测量方法的血压正常值:诊室血压140/90mmHg,家庭自测血压135/85mmHg,24h平均动态血压130/80mmHg,24h动态血压清醒时平均血压135/85mmHg。

在高血压患者的降压治疗过程中,存在J型曲线现象,即血压下降达到特定水平时,主要心血管疾病的发生率下降;但继续降低血压,心血管事件发生率反而回升。

年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压 ≥140 mmHg和舒张压 ≥90 mmHg,可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90 mmHg,也应诊断为老年高血压。

老年高血压的临床特点

3、降压治疗,舒张压的目标值

药物治疗

1.收缩压增高为主

国内现行高血压指南:对于高血压伴冠心病的患者,降压速度不宜过快,舒张压尽量60mmHg,以免诱发冠状动脉缺血。

常用降压药物包括:钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂,β受体阻滞剂。

老年人收缩压随增龄升高,舒张压在60岁后呈降低趋势。

2018年欧洲高血压指南:独立于风险水平和伴随疾病,所有高血压患者应考虑将舒张压降至70~79mmHg。

初始用药或长期维持用药:CCB,ACEI,ARB,利尿剂及单片固定复方制剂。

2.脉压增大

主要依据:

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脉压增大是老年高血压的特点,定义为脉压40mmHg,老年人的脉压可达50~100mmHg。

1)降压治疗过程中存在J型曲线现象。

β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。与《中国高血压防治指南2010》不同,《中国老年高血压管理指南2019》并未推荐β受体阻滞剂作为老年高血压患者的初始用药或长期维持用药。

3.血压波动大

2)2013年Tringali等的一项研究结果表明,舒张压降至70mmHg以下会增加全因死亡率。

首先,老年高血压的特点与中青年高血压不同。随年龄增长,大动脉弹性下降,动脉僵硬度增加;压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低;肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降,表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。而心理压力、不良的生活方式等因素导致的交感神经系统过度激活是造成中青年高血压的重要机制。老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大;而中青年高血压多以舒张压升高为主。

随着年龄增长,老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动,清晨高血压多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度,需谨慎选择降压药物。

小结:

其次,由于与其他降压药物的比较研究中,对于降低卒中事件发生率,β受体阻滞剂并未显示出优势,故不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂,除非有强适应症。而既往研究显示,β受体阻滞剂在<60岁高血压患者中的疗效优于老年患者,它能有效控制舒张压,降低心肌耗氧,并改善主动脉弹性。各国指南均推荐β受体阻滞剂作为中青年高血压患者的优选用药。

此外,老年高血压患者常伴有冠状动脉、肾动脉、颈动脉及颅内动脉病变等,血压急剧波动时,心脑血管事件及靶器官损害可显著增加。

降压治疗时,舒张压不要<70mmHg,尤其是不能<60mmHg,否则影响冠状动脉灌注,产生严重不良的后果。

β受体阻滞剂能降低心肌耗氧,延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注,缩小梗死范围,减少致命性心律失常,还能延缓或逆转心肌重构,在冠心病、心力衰竭等治疗中发挥极其重要的作用。因此,《中国老年高血压管理指南2019》也指出,在伴有既往心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、主动脉瘤、房颤等特定情况下,β受体阻滞剂仍旧是首选药物。

4.体位性低血压

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体位性低血压是指从卧位改变为直立体位3min内,收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg,同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。

高血压合并冠心病

老年患者容易发生体位性低血压。当高血压伴有糖尿病、低血容量,或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此,诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。

对于伴稳定型心绞痛和既往心肌梗死病史者,初始降压治疗首选β受体阻滞剂和RAS抑制剂。对于变异型心绞痛者,首选CCB。

5.餐后低血压

合并ACS者,若无禁忌,起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和RAS抑制剂。若存在严重高血压或持续性心肌缺血,可选择静脉β受体阻滞剂。若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌,可选择长效二氢吡啶类CCB;伴心力衰竭或肺淤血证据时,不宜给予非二氢吡啶类CCB。

定义为进餐后2h内收缩压下降20mmHg或餐前收缩压100mmHg、餐后收缩压90mmHg,并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。

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6.血压昼夜节律异常

高血压合并心力衰竭

老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常,表现为夜间血压下降幅度10%或20%,甚至夜间血压反较白天升高,血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。

心力衰竭是高血压较为常见的并存临床疾病。无论射血分数如何,合理控制血压有助于缓解心力衰竭症状、延缓心功能进一步恶化。

老年高血压患者非杓型血压发生率可达60%以上。与年轻患者相比,血压的昼夜节律异常与老年人靶器官损害关系更为密切。

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7.诊室高血压

由于老年高血压的特点和中青年高血压不同,因此在降压药物的选择上也有所区别。此外,在降压药物治疗过程中应遵循以下几项原则:1、小剂量;2、长效;3、联合;4、适度;5、个体化。

又称白大衣高血压,指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压140mmHg,或舒张压90mmHg,而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。老年人诊室高血压常见,易导致过度降压治疗。

目前,我国老年高血压的控制率仍旧不理想,《中国老年高血压管理指南2019》紧密结合临床、证据与实践相结合,对我国老年高血压防控具有重要意义。

对于诊室血压增高者应加强血压监测,鼓励患者家庭自测血压,必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。诊室高血压患者常伴有代谢异常,心脑血管风险增加。

(本文由中山大学附属第三医院岭南医院刘光高医生审校)

8.多种疾病并存,并发症多

老年高血压常伴ASCVD及心脑血管疾病的其他危险因素,部分患者多种疾病并存。部分老年人高血压及伴随疾病的临床表现不典型,容易漏诊,应进行综合评估并制定合理的治疗措施。

老年患者脑血管病常见,应注意筛查和评估。若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或存在严重颅内动脉狭窄,过度降压或血压波动可增加缺血性卒中的危险。

9.容易漏诊、误诊的高血压

继发性高血压:老年人继发性高血压较常见,如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等。老年人睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致高血压或使高血压加重,表现为夜间睡眠或晨起血压升高,血压昼夜节律改变。

隐匿性高血压:诊室血压140/90mmHg,家庭自测血压收缩压135mmHg和舒张压85mmHg;动态血压监测日间收缩压135mmHg和舒张压85mmHg。隐匿性高血压患者靶器官损害风险增加。

假性高血压:是指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象,收缩压增高10mmHg或舒张压增高15mmHg,多见于严重动脉硬化老年患者。

降压治疗目标及诊治流程

65岁老年人推荐血压控制目标150/90mmHg,若能够耐受可降低至140/90mmHg以下。对于收缩压140~149mmHg的老年患者,可考虑使用降压药物治疗,在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,建议采取个体化、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至150/90mmHg,耐受良好者可降低至140/90mmHg。对于年龄80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者,可降至130/80mmHg;80岁的患者,建议降至150/90mmHg,如能耐受降压治疗,可降至140/90mmHg。

对于有症状的颈动脉狭窄患者,降压治疗应慎重,不应过快过度降低血压,如能耐受可降至140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注,增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。

老年患者降压治疗应强调收缩压达标,强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标,避免过快、过度降低血压。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者,在强调收缩压达标的同时应关注舒张压,舒张压低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。

老年高血压患者常同时合并多种疾病,存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害,多数患者需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。应根据患者的个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物,同时评估并干预心脑血管病危险因素。

降压药应从小剂量开始,逐渐增加剂量或种类,逐步使血压达标,避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应,避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。

1.常用降压药物

临床常用的钙通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂及受体阻滞剂,均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。

CCB:长效二氢吡啶类CCB降压疗效好,适用于低肾素或低交感活性的患者,无绝对禁忌证,不良反应少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者,硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。

利尿剂:推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。

常用小剂量噻嗪类利尿剂。eGFR30ml?min-1?1.73m-2时,应使用襻利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。

保钾利尿剂螺内酯、依普利酮、阿米洛利等可用于继发性或顽固性高血压的治疗,应根据具体情况进行个体化选择。应用时需监测肾功能及血钾变化,血钾5.5mmol/L时禁用,慢性肾脏病4期患者慎用保钾利尿剂。

ACEI或ARB:推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄、监测血钾及血肌酐、eGFR水平,血钾5.5mmol/L时禁用。慢性肾脏病4期患者慎用ACEI或ARB。

推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者,不能耐受者使用ARB。

受体阻滞剂:抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证,推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。

需从小剂量起始,根据血压及心率调整剂量。禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常,应根据患者的具体情况决定是否使用。

受体阻滞剂:伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用-受体阻滞剂。应从小剂量开始、睡前服用,根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压,以便及时发现体位性低血压。

2.降压药物联合治疗

当单药常规剂量不能达到降压目标时,应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药物使血压达标。

可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。

特殊情况的降压治疗

老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等,应根据个体特点选择降压治疗

1.高龄老年人

80岁或以上老年人定义为高龄老年人。高龄老年人群,如果健康状态良好,建议将血压控制在150/90mmHg以内,如果患者能够耐受,可降至140/90mmHg。

由于高龄患者常合并多种疾病并联合使用多种药物,临床表现复杂,容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时,需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护,避免过度降低血压。

高龄患者选择降压药物应更谨慎,从小剂量开始,尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动,警惕体位性低血压与餐后低血压,根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。

在患者能耐受降压治疗的前提下,逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻找可能的诱因。

2.虚弱老年人

老年人虚弱的定义尚不统一,一般是指具备以下3项或以上临床特征:一年内不明原因体重减轻5kg;自觉疲乏无力;握力降低;行走速度慢;体力活动下降。

老年人在启动降压治疗前,应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。对于虚弱的老年人,应根据综合评估结果确定降压治疗方案,部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注,应避免血压过低和血压波动过大。

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