今天门诊又遇到一个纠结的大肚子,孩子还是能

2019-04-18 11:29 来源:未知

www.1495.com,原标题:医生,我吃了药……孩子还能不能要?

今天门诊又遇到一个纠结的孕妇,告诉我不知道怀孕时吃药了,不知道该不该要。所以今天发个小科普,解解惑。

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案例:

医生,我吃了 XX 药,孩子不会有影响吧?

妊娠本就是一个复杂的过程,即使正常的妊娠,在分娩时也可能出现一定比例的出生缺陷。一部分孕妇视妊娠期用药为洪水猛兽,极端者甚至拒绝治疗,以至于延误病情。出于紧张的医患关系,一部分医生在有风险时也会劝告孕妇选择人工流产, 这不仅使孕妇接受了不必要的手术, 也给患者生育埋下了隐患。

患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。

很多人在刚知道怀孕的兴奋劲还没有过的时候,就会不由自主的回想,自己有没有吃过什么药,然后就开始急急忙忙的找医生咨询。

在妊娠用药管理上,临床医生和药师应该紧密合作,虽不能保证绝对的出生安全,但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。 药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外,还与胚胎发育有关,人胚胎发育的致畸敏感期,主要分 3 个时期。

用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g,静滴,每日一次;第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。

熟悉的场景,熟悉的对话,还有熟悉的无奈。妊娠期女性用药咨询比非妊娠期要多得多,大多数妇产科医生都有过类似经历。

  1. 全或无时期(受精后 2 周内,末次月经第 14~28 天) 受精后 1 周内,此时受精卵还在输卵管腔中;受精后 8~14 天,受精卵刚种植于内膜,胚层尚未分化或分化程度不高,以细胞分裂为主,极易受到药物的损伤。如果受损严重,可造成胚胎死亡而发生极早期流产,是「全」;如果受损不严重,则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题,即所谓「无」。

  2. 敏感期(受孕后 3~8 周,末次月经的第 29~70 天) 此时各器官高度分化、迅速发育,细胞快速分化增殖,易受到干扰与抑制,因此对药物的敏感性极高,是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。 器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15~25 天;心脏为 20~40 天;眼为 24~39 天;肢体为 24~46 天;而外生殖器在 36~55 天。

  3. 低敏感期(受孕后 9~38 周,末次月经第 71~280 天) 此阶段大多数系统和器官分化已接近完成,以生长和功能发育为主,对药物敏感性降低,相对安全。 需要注意的是,神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期,所以仍有胎儿畸形的可能。

患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。

比如这位王女士。她因尿路感染服用了乳酸左氧氟沙星胶囊。当月例假没有按时来,上医院一查,发现怀孕了。王女士赶紧查阅了左氧氟沙星的说明书,看到“孕妇禁用”四个字时,心里咯噔沉了下去。好不容易才怀上,这次服药会影响孩子发育么?怎么办?坐立不安的夫妻俩打马来我院产前诊断中心咨询。

所以这个小孩到底能不能要,需要搞清楚以下几个问题。 1. 什么时候开始用药?

得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,有医生建议,最安全的方法是中止妊娠。

陈泳珊主任给小夫妻扎扎实实上了一堂药物致畸的健康教育课。

  1. 用药几天? 3. 平素月经是否规律? 4. 末次月经时间。 特殊用药需牢记 一般根据药物 FDA 分级、药物说明书(里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息

但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。

人体胚胎发育的药物致畸敏感期分为 3 个时期

这种情况下,药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流?

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首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。

全或无时期(受精后2周内,末次月经第14~28天)

一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面

受精后1周内,此时受精卵还在输卵管腔中;受精后8~14天,受精卵刚种植于内膜,胚层尚未分化或分化程度不高,以细胞分裂为主,极易受到药物的损伤。如果受损严重,可造成胚胎死亡而发生极早期流产,是谓「全」;如果受损不严重,则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题,即谓「无」。

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1、药物在孕妇体内的药动学特点

敏感期(受孕后3~8周,末次月经的第29~70天)

妊娠期妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化,这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。

此时各器官高度分化、迅速发育,细胞快速分化增殖,易受到干扰与抑制,因此对药物的敏感性极高,是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。

(1)药物的吸收

器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15~25 天;心脏为 20~40 天;眼为 24~39 天;肢体为 24~46 天;而外生殖器在 36~55 天。

妊娠时,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。另外,早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用,则应采用注射给药。

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(2)药物的分布

低敏感期(受孕后9~38周,末次月经第71~280天)

妊娠期妇女,血浆容积增加约50%,体重平均增长10~20kg,体液总量、细胞外液均增加,故药物分布容积明显增加。另外,药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言,用药剂量相同时,妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以,妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。

此阶段大多数系统和器官分化已接近完成,以生长和功能发育为主,对药物敏感性降低,相对安全。需要注意的是神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 其中神经系统的分化将持续到胎儿成熟乃至新生儿期,所以仍有胎儿畸形的可能。

特别提醒:妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低,同时,某些药物的蛋白结合能力下降,这就造成药物游离浓度增高,如地塞米松、苯妥英等。

关于左氧氟沙星,首先要了解以下三点

(3)药物的代谢

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由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果,目前尚无定论。

左氧氟沙星是奎诺酮类药物, FDA 药物分类属于 C 级。通过抑制细胞 DNA 旋转酶活性,阻止细菌 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡。

(4)药物的排泄

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妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如,为了达到有效抗菌浓度,青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。

动物实验没有发现左氧氟沙星有致畸作用,但可致未成年动物的骨关节病变,故说明书上会出现“孕妇及哺乳妇女、18 岁以下患者禁用”的字样。

2、药物在胎盘的转运及代谢

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胎盘,在妊娠12周前后完全形成,才能起到胎盘屏障的作用。因此,12周之前用药风险较大。

动物实验的结果不能完全照搬到人体上,因为不同物种对药物的敏感性不完全相同。以上个世纪震惊全球的「反应停(沙利度胺)」事件为例,相同剂量情况下,人的敏感性是小鼠的 60 倍;大鼠的 100 倍;狗的 200 倍;以及田鼠的 700 倍。

一般情况下,脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。

3、药物在胎儿体内的药动学特点

胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。

某剂量可能对动物胚胎无影响, 但对人的胚胎却可能有害。怀孕早期是组织分化的关键时期,药物致畸多发生在这个阶段。

4、用药时的胎龄

王女士腹中的胎儿到底能不能要,还要继续深入分析以下几个问题

用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。

  1. 什么时候开始用药?

  2. 用药几天?

  3. 平素月经是否规律?

  4. 末次月经时间?

如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。

陈主任询问王女士后得知她月经规律,月经期5~7天,周期28~30 天。末次月经是7 月 1 日, 21 日开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊,每天 两 次,每次0.1 g,连服 3 天。也就是说,用药时间在末次月经的第21~23 天,按“全或无”原则,判断药物致畸的可能性小,可以继续妊娠。听到这个结论,小夫妻俩终于松了一口气。

再如布洛芬早期和中期为C级,晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险,妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。

王女士是幸运的。但万一用药时间跨过了“全或无”时期,怎么办?

二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程

依然沿用王女士的案例。假设王女士在末次月经的第29~31天服用了左氧氟沙星胶囊,由于该药的血浆半衰期为 6 小时,一般经过 5 个半衰期(30 小时)体内药物可消除约 97%。故要等这轮药物清除至安全水平,已经是末次服药后的一 天零 6 小时,判定为高致畸期用药。此时距离四肢骨骼发育时间(末次月经的 38~60 天)还有 5 天左右,骨骼尚未开始发育,医疗建议将会是:可以继续妊娠,但已不建议保胎。

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一般根据药物 FDA 分级、药物说明书(里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息)、月经情况,以及胚胎组织器官的发育时间来计算药物致畸可能性。正在积极备孕的女性,应加倍留意以下特殊药物:

人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段:

  1. 利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸作用,至少避孕 3 个月。

**(1)不敏感期:**受孕后2周内(末次月经的第14-28天)

2. 麻疹疫苗是减毒疫苗,有一定毒性,也需要避孕 3 个月。

这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。

  1. 乙醇, 对胎儿的危害特别是神经系统, 贯穿妊娠整个阶段。

  2. 吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药,但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁,引起持续性的肺动脉高压,属 D 类禁用药。

  3. 维生素(A、B、C、D)属于 A 类用药,但大剂量的维生素也可能引起畸形、智力障碍等,要适可而止。

(2)敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。

需要特别提醒的是,即使看起来完全正常的妊娠,也存在一定比例的出生缺陷。那些视妊娠期用药为洪水猛兽,甚至拒绝治疗以至于延误病情的做法是极不科学的。准妈妈们安心怀孕,专业的事情交给专业的人做。返回搜狐,查看更多

(3)低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。

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三、患者所面临风险的评估

那么我们需要知道下面二个问题。

1、用药开始时间?用药结束时间?距末次月经时间?

该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。

2、平时的月经周期多久?

该患者月经周期为28天(较为规律)。

分析

1.用药时间,是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)?

这位患者比较特殊,用药时间为末次月经开始的第27-29天,跨过了这个28天内的相对安全期。

2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官?

(1)半衰期

左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说,经过6个半衰期(48小时=2天)后,左氧氟沙星被基本清除99%。

该孕妇用药时间是在末次月经27-29天,即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天 2天)。

(2)生殖毒性

美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级,大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药,对分娩、新生幼仔未见明显影响。

(3)毒性靶器官

动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用,但本药可引起未成年动物关节病变。

受精卵形成后,四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。

该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天,距离38天仍有7天。因此可判断:由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉,对胎儿影响会比较小,甚至没有。

3.药师建议

从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。

患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。

总结

现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。

那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。

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