这个要打听,2型高血糖口性格很顽强在艰难困苦

2020-01-19 12:48 来源:未知

摘 要:低收入环境下的糖尿病控制是一项艰巨的任务,通常是压倒性的。 根据最近发表的一项目研究报告,双治疗优于二甲双胍单药治疗或

随着新型口服降糖药的上市应用,有关2型糖尿病口服药物治疗的指南近期纷纷进行了更新,本文综合了2016年中国糖尿病防治指南、2016年ADA糖尿病诊疗指南、2017年AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明和2017年ACP口服药物治疗2型糖尿病临床实践指南的内容,从口服降糖药的选择和应用流程、二甲双胍一线用药的地位、其他二线口服药的用药选择三个方面进行解读。  以上指南均提出所有治疗策略的制定应以个体化治疗为原则,综合考虑患者血糖监测结果、HbA1c 水平、体重及其他并发症情况,同时还要考虑药物是否在市场上供应、药物价格、患者年龄、医院以及其他健康状况如肾病和肝病,把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位。  在此原则上,2016年中国糖尿病防治指南和2016年ADA糖尿病诊疗均把体重作为了一个用药的重要考虑因素。  中国糖尿病防治指南[1]把患者的肥胖情况作为选择口服降糖药的一个重要原则,并在此基础上制定了降糖治疗流程(图1)。  1. 肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类,主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶剂)。两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。  2. 非肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。  3. 鉴于二甲双胍对体重降低的显著作用,因此如果没有禁忌证且能够耐受,二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。  4. 对某些BMI≥27 kg/m2的2型糖尿病患者,减肥药物的应用、饮食、体力活动和行为的咨询是有效的,必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险,如果3个月后患者对减肥药物的应答5%,或者任何时间有安全性和耐受性的问题,应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。  在综合比较了各类药物在降糖疗效、远期心血管疾病、低血糖、体重、胃肠道不良反应等方面的差异性后,指南均提出了相应的用药流程,总体原则均是依据患者血糖水平进行阶梯式的递增联合用药,在联合用药血糖仍控制不佳的情况下启动胰岛素治疗。  2. 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HbA1c目标,根据药物特性加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。  3. 新诊断的2型糖尿病患者,如有明显高血糖症状和/或血糖或HbA1c水平明显升高,考虑开始胰岛素治疗(单用或联合其他药物)。  2017AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明[3]详细列出了各种降糖药物的特性(表1)。  1. 新发糖尿病或轻度高血糖(糖化血红蛋白<7.5%)患者,生活方式基础上加用降糖药(最好用二甲双胍),GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物亦可作为初始治疗药物代替二甲双胍,α-糖苷酶剂、磺脲类和格列奈类也可以作为患者单药治疗的选择。  2. 在单药治疗血糖尚未达标的患者,二甲双胍应继续作为背景治疗,并与其他药物联合使用(包括胰岛素)。  3. 糖化血红蛋白>7.5%的患者在生活方式基础上可以二甲双胍联合另一种降糖药治疗,在二甲双胍不耐受患者,可应用两种机制互补的药物。  4. 糖化血红蛋白>9%的患者如果没有明显症状出现,可联合应用第三种降糖药或使用两种药物的最大剂量进行治疗,但有症状的患者增加胰岛素可获得更大的益处,当患者血糖下降时,剂量应该降低以维持控制。在此用药过程需注意以下几点:  ① 虽然一些降糖类药物发生低血糖的风险低(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物),但当联合胰岛素促分泌剂或外源性胰岛素治疗时仍然可以出现显著低血糖,当这样的组合使用,应考虑降低胰岛素分泌和胰岛素剂量以降低低血糖风险。  ② 许多降糖药(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,一些DPP-4剂,α-糖苷酶剂,磺脲类)都在肾功能受损的患者中受限,可能需要调整剂量或特殊的预防措施。  ② 大部分药物降低HbA1c水平是相似的,DPP-4剂降低HbA1c水平低于二甲双胍或磺脲类药物,所有的二甲双胍联合治疗优于二甲双胍单药治疗。  ③ 在降低体重方面,二甲双胍优于磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物或DPP-4剂,二甲双胍联合SGLT-2剂降低体重优于二甲双胍单药治疗,噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物,单独或联合治疗均会引起体重增加。  1. 二甲双胍为2型糖尿病一线治疗药物,并注意与生活方式改善相结合。因为其可有效降低血糖且与体重下降和低血糖事件风险降低相关,与其他糖尿病药物相比更便宜。  2. 当需要联合二线口服药物时,可考虑磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、SGLT2剂或DPP-4剂。  鉴于二甲双胍有效降糖性、增重副作用小以及价格优势,在患者耐受的情况下仍为2型糖尿病的首选药物,但非肥胖的患者或其他情况下,其他药物亦可以代替二甲双胍作为首选用药。  另外自2016年4月开始FDA放宽了二甲双胍的应用,中度慢性肾脏疾病患者(肾小球滤过率,30-60毫升/分钟/1.73m2)也可应用。研究数据显示,这类患者应用二甲双胍后乳酸性酸中毒风险并不会显著增加,但对于肾小球滤过率低于45毫升/分钟/1.73m2的患者不应启用二甲双胍,30-45毫升/分钟/1.73m2患者每日总剂量应减少,重度慢性肾脏病患者(30 ml/分钟/1.73m2)仍禁用。  2000-2500毫克/天的二甲双胍具有良好的降糖效果,发生低血糖的风险低,还可以促进减肥,与磺脲类药物相比具有较大的心血管安全性。高达16%的服用二甲双胍的患者存在维生素B12吸收不良和/或缺乏,进而导致贫血和外周神经病变发展,因此在服用二甲双胍并具有神经病变的患者中,应监测B12并给予补充。  指南还对其他的口服降糖药的应用进行了详细说明,新型口服降糖药SGLT2剂和DPP-4剂在二线用药中的地位有所提升,2017 ACP指南明确指出:  1. 磺脲类和噻唑烷二酮类药物二线治疗药物首选,可以同时作为二线药物平行选择。磺脲类药物价格便宜且应用多年,但与体重增加和低血糖风险增加相关,但是对于正接受磺脲类药物、并无不良影响出现且血糖控制良好的患者治疗方案保持不变可能更合理。  2. 作为二甲双胍的联合药物,考虑到心血管死亡率、HbA1c水平、体重、收缩压和心率控制,SGLT2剂优于磺脲类药物;考虑到体重和收缩压控制,SGLT2剂优于DPP-4剂,不过SGLT2剂与生殖器霉菌感染风险增加相关;在长期全因死亡率、长期CVD死亡率和CVD发病率上,DPP-4剂优于磺脲类药物;在短期CVD发病率上,DPP-4剂优于噻唑烷二酮类药物吡格列酮,因为其可以降低患者体重。但是FDA亦发出,DPP-4剂阿格列汀和沙格列汀可能增加心力衰竭风险,尤其是已经存在心脏或肾脏疾病的患者。  2017AACE共识还提及:α-葡萄糖苷酶剂(AGIS)有适度地降低A1C和低血糖风险的影响。临床试验显示糖耐量受损和糖尿病患者心血管疾病的获益。副作用(如腹胀、胀气、腹泻)了它们在美国的使用。这些药物在CKD患者中应谨慎使用。格列奈类有所降低A1C作用,半衰期短,而且比磺脲类低血糖风险更低。  推荐:

盯住三点抓紧前期

低收入环境下的糖尿病控制是一项艰巨的任务,通常是压倒性的。 根据最近发表的一项目研究报告,双治疗优于二甲双胍单药治疗或过渡疗法,对于新诊断的2型糖尿病的低收入个体可能是首选的。

糖尿病的危害在于其并发症多而且后果严重。糖尿病诊治越早越好。糖尿病诊断要看静脉血葡萄糖水平,而不是指血。诊断要根据不同的情况来进行:如果已有三多一少症状,或已有急性并发症,比如酮症或酮症酸中毒,一次的空腹血糖检测大于等于7.0mmol/L,就可以诊断为糖尿病。如果没有症状,就要看几个点:一是空腹血糖大于等于7.0mmol/L,二是口服葡萄糖耐量试验大于等于11.1mmol/L,三是随机血糖大于等于11.1mmol/L。这三点存在任意两个或通过两次检测同一个点出现两次,就可以诊断为糖尿病。

在此次研究中,研究人员对309名低收入成年人进行了一项回顾性图表审查,对他们在休斯顿地区接受保健服务的口服降糖药进行了调查。参与者要求新诊断出的2型糖尿病患者提供确证性提供程序。12个月后,规定双重治疗的患者与二甲双胍单药治疗的患者相比,糖化血糖蛋白变化更大。

糖化血红蛋白测试结果稳定,变异性小,且不受进食时间及短期生活方式改变的影响。虽然中国糖尿病防治指南没有推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病,但是对于采用标准化检测方法,在严格质量控制下检测出的HbA1c,仍可作为诊断糖尿病的参考,一次检测6.5%即可诊断为糖尿病。

研究人员发现,在同一期间,转换治疗的患者在糖化血糖蛋白水平与单药治疗之间没有显着差异,21名患者在研究期间停用口服降糖药。在12个月时,整个参与组的糖化血糖蛋白平均下降2.36%。

目前各方对于糖尿病前期给予了高度关注。它一般分为三种情况:一是单纯的空腹血糖高,称为空腹血糖受损;二是葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖大于等于7.8mmol/L,小于11.1mmol/L,称为糖耐量异常;三是同时伴有空腹血糖受损和糖耐量异常,称为糖调节受损。

研究结果表明,由二甲双胍和磺酰脲类药物()联合治疗的患者可能具有更好的糖化血糖蛋白结果。

大量的研究证实,通过生活方式的干预,以及药物的使用,可以使糖尿病前期人群发展到糖尿病的风险下降高达50%左右。目前我国批准用于糖尿病前期的药只有-糖苷酶抑制剂,比如阿卡波糖。但在其他一些国家,二甲双胍、胰岛素增敏剂也被用于糖尿病前期的治疗。

终极用药是胰岛素

糖尿病患者何时开始用药呢?HbA1c在7%以下,可以先进行生活方式干预,并监测HbA1c。如果HbA1c在7%以上的,建议在生活方式干预基础上加用降糖药。

目前临床上常用的降糖药包括以下几类:一是双胍类,主要是盐酸二甲双胍。二是磺脲类,主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。三是格列奈类,主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。四是DPP-4抑制剂,主要有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。五是TZDs类,主要有罗格列酮和吡格列酮。六是-糖苷酶抑制剂,主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。七是GLP-1受体激动剂,主要有艾塞那肽和利拉鲁肽,均需皮下注射。八是SGLT2抑制剂,如达格列汀。九是胰岛素及胰岛素类似物,是补充患者体内相对不足的胰岛素,需要皮下注射;目前国外也有喷鼻制剂上市。

1型糖尿病患者依赖于胰岛素治疗。2型糖尿病患者,在没有口服药禁忌证的情况下,可以首选口服降糖药。但对于血糖非常高或伴有急性并发症或已有严重并发症的患者可以首选胰岛素及其类似物的强化治疗。

在没有禁忌证、能够耐受的情况下首选二甲双胍。如果应用二甲双胍三个月后,HbA1c下降未达到目标值时,可以联合其他种类的口服降糖药。二甲双胍的不良反应主要表现为胃肠道反应,比如恶心、呕吐、腹泻等,如果患者不能耐受,可以换用其他口服降糖药。不过,通过小剂量滴定给药方式,一些患者可逐渐适应二甲双胍。

有的患者在联合使用多种口服降糖药治疗后血糖还不能达到目标值时,就要联合使用胰岛素。

澳门新葡萄京官网,对不良反应勿过虑

很多患者在被诊断为糖尿病必须用药的情况下,仍然不愿意用药。特别要注意的是,不用药后果很严重。首先可能会出现急性并发症,比如酮症、高渗状态、高渗昏迷等,其次是慢性并发症会更早到来。

患者不愿意用药,首先是怕不良反应,影响肝肾功能。其实,能够上市的药物其不良反应发生率很低,只要正确使用,其安全性相对还是比较好的。对于肝肾功能本身存在问题的患者,用药后会增加肝肾的负担,但这在临床上不能笼统叫作肝肾损害。相反,更需要注意的是肝肾功能不全对药物代谢的影响,比如二甲双胍需要经过肾脏排泄;如果患者肾功能不全,就会影响到二甲双胍的排泄,引起药物的蓄积。

其次是患者担心药用上就停不了。其实,对于新诊断的糖尿病患者,尤其是糖尿病前期的患者,用药后胰岛功能及胰岛素抵抗的情况都会有所改善,在服用一段时间后就有可能停用降糖药。有的患者可能几年内都不需要用药,单纯通过生活方式的调整就可以维持一个比较理想的血糖水平。

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